淮安市中心血站   严阵  董长征   摘  要  文章针对采供血机构服务质量内涵的转变和当前献血者对血站服务质量要求的不断提高的现状阐述了淮安市中心血站全员全程质量监控管理项目的总体思路与体会：即建立健全质量管理组织结构——明确质量管理项目的目标——制定科学可行的质量考核标准——按照PDCA循环开展工作，强调各部门之间有效的沟通与协作，善于从整个系统中寻找问题存在的原因——根据问题的性质，进行人性化的、合理的反馈——促使全站质量管理的持续改进。 关键词  全员  全过程  质量监控 探索与实践     淮安市中心血站于2007年度开展全员全程质量监控管理工作，实现由单纯领导管理过渡到全站职工对采供血工作全过程（科室管理、精神文明、医德医风、劳动纪律、采供血业务、科研、血站感染以及环境卫生）质量进行监督管理，制定了《淮安市中心血站全员全程质量监控管理实施方案》，取得了一定的实效和经验，现报道如下： 1、全员全程质量监控管理的基础建设 1.1  健全全员全程质量监控组织机构 我站建立了全员全程质量监控管理的三级监控网络1，成立站采供血质量督查组，成立质量管理科，科室成立质量控制小组，设立质量监督员，构筑了一个全员参与、分层次进行的科学有效的动态监控网络系统。这是加强医疗质量必不可少的组织保证。 所谓三级网络，即站质量管理委员会为一级网络(它是采供血质量管理的最高组织)，质管科为二级网络，科室的质量控制小组、质量监督员为三级网络。  1.2  完善规章制度     现代管理理论认为，规章制度最具有约束力，我站始终把制定、完善、落实各项规章制度作为采供血质量管理的重要内容之一。近年来，《中华人民共和国献血法》、《血站基本标准》、《血站管理办法》、《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》等卫生法律、法规的陆续出台，规范了采供血机构的执业行为，强化了对采供血质量的监管。为了让我站工作人员依法进行采供血工作、增强职工的质量意识和法律意识，我站于2004年度引进ISO9001：2000质量管理体系，同时根据卫生行政部门的要求和我站在不同时期的具体工作需求，按照《淮安市中心血站全员全程质量监控管理实施方案》要求，适时制定和修订了相应的规章制度。 1.2.1  以献血者为关注焦点  制定了《献血者招募指南》、《献血者服务规范》、《对献血者自愿、知情同意和体检不合格履行告知义务的规定》、《献血者跟踪、回访服务制度》、《献血者隐私保密制度》、《采血服务规程》、《献血不良反应处理制度》、《采血前、后献血者信息核对制度》、《血液返还制度》、《献血者满意程度调查制度》2、《首问负责制》等制度，签订综合目标责任书和质量目标责任书。 1.2.2  以采供血质量为中心，建立《采供血过程和血液质量控制程序》、《血液标识的管理程序》、《静脉穿刺和血液采集管理程序》、《标本采集、留取、运送和交接程序》、《全血及血液成份常规抽检程序》、《合格血液的放行程序》、《血液保存管理程序》、《纠正措施控制程序》、《预防措施控制程序》、《质量体系的监控程序》、《内部审核控制程序》、《管理评审控制程序》、《不合格品控制程序》、《不合格项的识别、报告、调查和处理程序》等。结合工作实际，制定并修订了一套科学、完善、符合实际的采供血质量评价标准，包括《业务质量考评标准》、《科室管理考评标准》、《精神文明考评标准》、《档案质量评分标准》、《院感质控考评标准》、《医疗废物管理考评标准》等。     1.2.3  以满足临床需求为关键  制定了《用血单位满意程度调查程序》3、《血液发放程序》、《血液运输管理程序》等，制定了《突发事件应急供血预案》并进行针对性演练。     1.2.4  贯彻以预防为主的方针制定了《采供血事故预防预案》与《采供血事故处理方案》。     1.3  确定质量监控的关键环节    我站目前采用定性指标与定量指标相结合，重点加强突出环节的质量管理，因为采供血各环节质量贯穿于采供血服务的全过程，我们通过对采供血重点环节的确定，如献血者的招募中的服务规范执行情况、血液采集过程中的无菌操作、采血前后献血者信息核对、献血不良反应的处理操作、对献血者体检不合格的告知、血液的标识的追溯性、标本采集、留取、运送和交接管理、血液的冷链运输管理、医废处理、计量器具的管理、质量记录的管理等，加强采供血重点环节的管理和质量控制，从而带动整体质量的提高。     1.4  通过计算机管理促进质量控制       信息资料是现代管理的宝贵资源，运用信息监测手段提高信息利用度是增强科学管理，并使得质量控制更加科学化、数据化、实时化的重要平台。我站采供血信息系统(蓝星采供血管理软件)从1999年投入使用，按现代管理标准设计的网络框架，不仅方便了血源管理，也优化了采供血流程，使采供血流程变得更加简捷、方便、高效，2007年度为使我站的采供血信息管理更加适应《血站管理办法》、《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》的要求，我站又引进更现代的6.0版本的唐山现代采供血管理软件系统,为采供血质量实时控制提供技术保障。 1.5  以教育为龙头，强化职工的质量意识 对职工进行质量管理相关知识的教育，强化每位职工的质量意识，使大家共同认识到采供血质量的重要性，我们实施质量监控的最终目的是为了保证我们的服务和血液的质量。通过行政手段对采供血过程进行质量监管，永远是被动的，惩罚也只是一种手段，而不是目的，所以我们在实施质量监控方面特别注重对职工的质量教育，旨在以教育为龙头，变被动为主动，让所有从事采供血工作的人员对自己的从事的采供血工作质量进行自检，对其职责范围内的质量负责，并对上一流程的工作质量进行监控，保证每个人和每个环节的质量，从而推动我站的整体质量。教育的形式有专题讲座、集中培训、科室培训、外出培训、继续教育培训、编制采供血质量知识小册子，人手一册；每月一期(综合目标考核情况通报)等，针对问题，及时反馈。 2  遵循PDCA循环开展工作 2.1  具体工作程序     我们的具体工作按以下程序进行。     ①通过摸底调查，了解采供血各环节中存在的问题，对存在问题进行分析，找出问题存在的根源和问题存在的环节，把握质量现状，确定质量管理的总体目标、制定项目计划(P)。     ②制定质量考核标准，设计达到总目标的方案，逐步解决(D)。     ③检查规章制度的执行情况，找出影响临床工作的因素，对问题进行追踪调查，通过有效的反馈与沟通，采取相应的改进措施，促进质量持续改进，达到质量监控的目的 (C)。     ④分析问题的原因，根据问题的性质，进行人性化的、合理的反馈，通过组织、协调，善于从整个系统寻找问题存在的原因，不断解决问题，实现全面质量的提高(A)。 2.2  质量管理工作的关键环节    科学、可行的质控考评方法是提高采供血质量的关键，我站重点抓采供血工作环节质量，实行站长、质管科、业务科室三级把关、五项检查的动态监控办法，以教育一实施一检查一纠正偏差—再教育的模式进行持续性质量改进，把管理的重点放在提高全员的质量素质和狠抓规章制度的落实上。主要体现在以下几个关键环节。 2.2.1  重视采供血接口环节的质量监控  采供血接口环节质量的监控是提高血站质量的核心内容，而采供血接口环节质量的监控主要是对交接环节的操作过程动态监控和交接记录监控实现，否则在终末质量监控中发现的问题，往往木已成舟，很难补救和处理，鉴于此，我们在采供血质量监控中，特别关注对采供血接口环节质量的监控，实行“五项检查”。 2.2.1.1  每日的日常巡视检查  在从事每一项工作的同志对上一道工作进行监控的基础上，由质管科组织人员每天对工作流程中的关键控制点进行巡视，发现问题及时处理，做到：“事事监控，环环监控，日日监控”。 2.2.1.2  每周一次的关键控点质量保证  每周由质管科对全站采供血各环节的关键控制点进行一次质量保证，具有“控制要点精准、部门相互监控”作用。 2.2.1.3  每月一次的质量目标综合考核  每月由站办公室、质管科根据《中心质量目标综合考核》要求，分别进行行政、业务的监督考核工作；对考核中发现的质量问题及时以纠正、预防措施形式通知相关科室，要求相关科室在限期内对以前的相关工作进行复查，对查出的问题进行预防性纠正，实现“全站内部监控、科室自我监控”目标。 2.2.1.4  每半年对质量体系进行一次内部审核   每半年由质管科组织站内审员对质量体系定期进行内审，按要求对质量体系进行维护，对质量体系运行的适宜性、符合性进行评价； 2.2.1.5  分管站长的不定期抽查  由分管站长带领相关人员对各工作环节进行定期、不定期检查，既是对上述四项检查的补充，又质管科的检查工作又有监督指导作用，同时有“过程控制、环环监控”的作用。 2.2.2  加强质量记录的管理  我站的质量记录按照“写我所做、做我所写、记我所做、改我所错”的基本原则，按不同的科室、不同的工作制订不同的形式的记录表单（特别是上下工作接口的交接记录），在规定时间内填报各种表格，各种登记统计责任落实到个人，认真记录各种表单，使记录的信息资料全、准，不繁琐，能准确反映出各环节的真实质量，确保各项工作规程流畅。对记录的质量进行定时检查评定，并把它作为实施全员全程质量监控管理的指标。 2.2.3  抓规章制度的落实  制定规章制度的目的是为了约束采供血人员，规范医疗行为，提高采供血工作质量。我站在健全规章制度的前提下，重点抓落实，把规章制度的执行情况作为综合目标考核指标之一，真正把制度中的条款融人到采供血工作中去，在管理过程中遇到问题，让制度“说话”，减少人为因素。 2.3  以人为本、奖优罚劣 、注重质量持续改进 我站制订了采供血过程全员全程质量监控管理奖惩办法，做到奖优罚劣，建立各种质量检查、考核记录。对各种检查、考核资料进行登记、收集、统计，定期分析评价；实行采供血过程全员全程质量监控管理效果评价及双向反馈机制：①科室质量监督员每月针对监督的采供血工作进行自查自评，在自查过程中要求贯彻以顾客为关注焦点，强化接口管理，强调“该说的要说到，说到就要做到，做到还要看到”，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有科室当月的质量监督工作小结。②站办公室、质管科将检查考核结果分析后提出整改意见，及时向科室反馈，科室根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。③站质量管理委员会定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。 我站的采供血过程全员监控检查考核结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，同时实行业务工作质量单项否决。 实施全员全程质量监控管理工作的体会 3.1  从血站领导到全体员工清楚地认识到血液的质量是血站的命脉，质量和管理是采供血工作永恒的主题。 3.2  全站员工一致认识到全站的采供血工作是一盘棋，是一个完整系统，每个部门都是这盘棋上的棋子，是子系统，每个岗位都是子系统的组成部分，要使体系成功、有效运作，必须打造团体精神。 3.3  全站职工每天在进入工作状态前都能先做到四问和十查：四问：一问采供血过程操作是否规范? 二问岗位责任是否都尽到? 三问服务意识有多强? 四问合作态度好不好?十查：①你是不是有每天检查自己是否符合操作规程要求的习惯?对发现的不符合或偏离的操作是不是立即改正?②当你把一个业务工作问题交给上级或相关部门时是不是想过自己尽责尽力了?③当你和部门的工作出现问题时，首先想到的是主观原因还是客观原因?自己有没有尽到责任?④当采供血业务工作出现问题时，相关科室人员是不是想过自己的责任?⑤当你的工作难度或工作量增加时，你的第一反应是高兴还是嫌麻烦?⑥当献血者或取血者的要求让你为难时，你是否始终保持好的态度去积极想法解决尽量让办事人满意？⑦当有人向你反映采供血质量问题时，你是调查研究、及时沟通，还是随声附和、制造是非?⑧当服务对象找你解决问题时，是直接推到上一级还是按首问责任制的要求落实?⑨你是否把献血者或取血者真正作为自己的服务对象，努力为他们排忧解难?⑩当你与其他部门在合作中出现失误时，你是首先检讨自己，主动找协作部门研究解决办法，还是推卸责任，置之不理? 3.4  提高工作效率 3.4.1  接口明确，大大减少了因科与科之间的矛盾转化而来的人与人之间的矛盾，还有以前随采血车外出的采血组成员一般由8～10人组成，现在缩减了一半而使工作仍有序、高效运行。 3.4.2  送血司机自我约束：以前我站的送血工作涉及多个部门（站办公室、后勤保障科、血源管理科等），由于涉及部门多，矛盾也多；现在开展全员全程质量管理工作后，统一由后勤保障科负责具体事宜，通过自身培训、定期开会学习，他们按人、机、料、法、环查找原因，分析改进，在减少了三分之二人员的情况下保质保量地完成送血任务。 3.4.3  2006年前我站的采供血量为7吨多一点，现在2007年采供血量将超过9吨，同比增加近40％，成份量同比增加近1倍，在没有增加人员的情况下，保质保量完成采供血任务。 3.5  以顾客为关注焦点得到了体现：由于我站采供血工作的性质，决定我们的服务对象是献血者和用血者，所以我们在实施全员全程质量管理工作中设立了以顾客为关注焦点的控制程序。在实施全员全程质量管理工作初期，我们进行了一次对献血者和用血者的满意度调查，当时的用血单位(即医院)的满意度只有95.4％。主要是对急救用血时未能及时运送问题及成份血的品种(主要是血小板)未能及时提供等问题，对此我站领导及时分析、研究，通过与用血单位的沟通，鼓励医院储存一定数量的血液以能解决应急用血时的矛盾，并调配好本站的送血运输的资源。加强成份制备的管理及调控，通过一系列的改进措施，基本上能及时满足临床用成份血(血小板)的需要。通过了一年的运行，在2007年度进行的顾客调查中，用血单位的满意度为99.7％，在江苏省采供血系统第四周期评审的无记名信件调查用血单位满意度为100%，为全省之冠；献血者满意度为98.4％，说明我们以顾客为关注焦点得到了充分体现。 3.6  2007年9月，在全省采供血机构第四周期执业评审验收工作中，淮安市中心血站的各项工作得到了评审组专家、省厅领导的一致好评，评审结果全省领先,荣获2007年度江苏省人事厅、卫生厅颁发的卫生工作先进集体荣誉。 参考文献 王岩青,徐铭,牟伟益等.关于医院全面质量管理的探索和实践.中国卫生质量管理,2004,11(2):21 刘桂英,梁毅.国内医疗服务顾客满意理论研究的问题及发展方向. 中国卫生质量管理,2004,11(2):16 刘桂英,梁毅.国内医疗服务顾客满意理论研究的问题及发展方向. 中国卫生质量管理,2004,11(2):16