临床节血 管理与技术两手抓
时间：2011-11-07
来源：淮安市中心血站 字号：[
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文章来源：健康报
血源紧张是困扰临床的一大难题。但在血液珍贵而稀少的现实面前，不必要的临床输血仍达到25%～50%。很多医生不了解《临床输血技术规范》中有关手术及创伤输血指南的内容，许多医院血液管理尚不到位。此外，已知的血液传播性疾病有多种，且输血会引起不良反应和免疫抑制，减少不必要的临床输血已成共识。而做到这一点，离不开血液管理与血液保护。
血液管理不容忽视
血液保护与心脑肺肾的保护并列为五大重点保护对象。血液保护措施属于技术层面，需要血液管理推动才能取得明显效果。十几年的经验告诉我们，尽管每年都在召开血液保护论坛，但较少讨论血液管理，因而使血液保护收效甚微，如输血指征的执行缺乏共识，输血工作仍限于经验性和随意性，不必要的输血未得到控制，血资源浪费仍不可小视。实践证明，只要血液管理给力，血液保护才能取得较快、较好的效果。
例如，中国医科院阜外心血管病医院是用血大户，自2009年建立血液质量管理体系以来，血液保护措施没变，医护人员也没有多大变化，但由于院长重视并严格管理，成人心脏手术输血率由2008年的70.5%下降至2010年的47.5%，自体输血率从30.3%上升至65.2%，血浆输注率从65.8%下降至41.2%，而手术死亡率从1.2%降至0.6%，血液保护取得明显效果。
血液管理是通过行政干预整合全部血液保护技术，以减少或完全不输异体血，减少输血不良反应及相关疾病。血液管理以病人为中心，以改善病人转归为目的，对病人实施多学科和多模式的血液保护措施。
血液管理的重点包括血资源管理、血制品应用管理、自体输血管理、体外循环管理、ICU术后管理及输血科管理等。其特点是：1.强调多学科联合，即外科、麻醉科、体外循环科、ICU、放射介入科、内科和输血科共同致力于血液保护。2.强调领导的组织与监督作用，加大输血指南的执行力和输血风险管理。3.强调多层次人员的参与和责任，主任医师、主治医师、住院医师和护士都要参与。4.推广应用多模式血液保护措施，并推动新方法的研发和创新。5.血液管理更强调尽可能实现免输血医疗或无血医疗。
临床应做好节血监督
除血资源管理外，医院应加强临床输血指征、容量治疗和自体血回收等节血监督，以达到少出血、少输血和不输血的目的。
1.输血指征-限制性输血
输血指征是血液保护的核心，严把输血指征可以减少不必要输血。目前尚无统一的输血指征，但可学习一些医院的先进经验。比如实施多学科、多模式的血液保护措施，使外科、麻醉科、体外循环科和ICU的各级医护人员有统一的输血指征，取得对限制性输血的共识。
2.容量治疗-血液稀释
容量治疗是麻醉科、外科和ICU医师的基本功，是血液保护的第一道防线。机体可以耐受一定程度的失血和贫血，但不可丧失容量。容量治疗的目的是：保持血流动力学的稳定，维持生命器官的组织灌注；实施等容或高容血液稀释，可减少异体血的输注。
容量治疗有预扩容和同步扩容两种，以麻醉后预扩容较常用。扩容时应胶晶联合，以胶为主（11或21），以保证扩容的效力和时间，保证血液稀释的节血效果。胶体液又称代血浆，第三代羟乙基淀粉（HES 130/0.4）是目前扩容和安全性较好的胶体液。为防止体液超负荷，除监测血压、中心静脉压和肺楔压外，还可监测呼吸周期中每搏量变异度（SVV）。SVV是输液反应的一个敏感指标。
3.血液回收-自体输血
血液回收是自体输血的重要方法，是用病人自己的血救病人自己的命，并已取得因宗教拒绝输血者的认同。根据管理部门的规定，凡三甲医院手术室必须备有血液回收系统。现该系统已成功用于骨科大手术、心脏手术及妇产科手术中。
血液回收的禁忌证是癌症和感染手术。血液回收工作可由麻醉医师、灌注医师、技术员或护士操作，但对于急症失血量大的病人，手术室的护士是最佳人选。我院在这方面积累了丰富的经验，曾为抢救宫外孕大出血病人赢得了宝贵时间。