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英国血小板输注指南
作者:admin 时间:2014-08-01 14:22 阅读:
 
节译:朱立苇、杨劲、郑小凡 审校:孟忠华、严力行
(哈尔滨市第一医院 输血科 王德辉提供)

英国血液学标准委员会(BCSH),
输血特别委员会(主席:P. Kelsey)
  工作组成员:M.F. Murphy(会议召集人),M.Brown,P. Carryington, G. Hall,R.R.Jeffrey,S.Machin,C.Taylor 和 D.Thomas
  特别委员会委员:F Boulton,M.Bruce,H.Cohen,J.Duguid,S.M.Knowles,M.F.Murphy,G.Poole 和 L.M.Williamson  
  
血小板输注禁忌症
  1、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)
  BCSH正在准备血栓性微血管病溶血性贫血的诊断与治疗指南。血小板输注
  短暂地与TTP加重有关,因此除非有威胁生命的出血,否则是禁忌使用的(Gordon 等,1987;Harkness 等,1981)。
  2、肝素诱导血小板减少症(HIT)
   HIT是药物诱导的免疫性血小板减少症,常引起严重血栓(Warkentin 等,1998)。由于会导致急性动脉血栓所以不应输注血小板(Babcock 等,1976; Cimo 等,1979)。
  
节约使用血小板输注的方法 

   1 降低血小板输注阈值从20x109/L至10x109/L。预防性输注可进一步降低至5x109/L,但需具备精确计数血小板的常规方法。
   2 遵照血小板使用规程(上述)。
   3 局部审核血小板输注的使用。
   4 急性白血病强化治疗中氨甲环酸可减少血小板使用,但在此研究中血小板输注是基于治疗性的而不是预防性(Shpilberg, 1995)。氨甲环酸对于局部出血如口腔出血仍有效,但不能使用于血尿情况下,因为可能形成输尿管阻塞。
  5 化疗或干细胞移植后的血小板减少症,使用细胞生长因子在未来是可能的。
   6 将单采血小板分装以减轻儿童患者(或成人)对于供者的暴露。
   7 在血小板减少症患者出血时纠正伴发的凝血障碍。
   8 尽可能术前停用阿司匹林或其他抗血小板药。
   9 CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。
   10 术中监测血小板计数和血栓弹力图(thromboelastogram),并根据工作步骤纠正异常。
   11 术中使用抑肽酶及氨甲环酸。
   12 外科出血尽早处置。
     
血库文档与规范

  下述建议参照BCSH全血与成分血使用及输血患者处理指南(BCSH,1999)。
  1、需求申请
  血小板应由患者的主治医生或其指定助手申请。申请单样式、血型测试样
  本应包含患者全部身份细节:姓名、生日、性别、患者号码(根据情况可为住院号或急诊号)。更好的患者识别标记是使用唯一号码如NHS号。
  应提供申请的理由。若申请不符合当地的血小板预约指南,在接受申请前应通知负责血库的血液学顾问或其助手。
  医院需具有申请特殊血液成份的政策,如γ辐照,CMV血清阴性血(BCSH,1999)。总体上,每次申请前在申请单上应注明特殊需求。特殊需求应保存在医院血库的电脑里。接受申请时,医院血库工作人员应检查是否有特殊需求。
  
  2、标记与归档
  *产品标签(上述)
  *患者识别标签包括
  姓名
  生日
  住院号
  病人ABO血型
  病人RhD血型
  唯一供者号
  血小板需求日期
  *若需要,辐照标签要标明辐照日期
  *若需要,有HLA相容标签
  *若需要,标签标明血小板保存在PSM中或经洗涤,并标出新的过期时间日期。
  
   3、血小板选择
  下述建议是在上一期关于ABO 和RhD不相容血小板输注指南(BCSH,1992;国家血液署输血医学临床政策组,2000)及最近的临床实践(Menitove,2002)基础上进一步发展的。
  1 ) ABO配合
   *选择与患者ABO血型相同供者浓缩血小板,且只要可能即使用ABO相同血小板(B等,Ⅲ级)
   *在一些研究中,ABO不相容血小板输注后,血小板计数增加值减少,但对于血小板输注的止血有效性而言临床意义不甚明显。使用ABO不同血小板在输血实践中是可接受的(C等,Ⅳ级),尤其浓缩血小板供应短缺,或当需要HLA相容时,HLA相配最好而ABO不相合。政策规范中在一些情况下允许使用ABO不相同浓缩血小板较单一使用ABO相同血小板能避免浪费,而且医院血库据此能更有效管理浓缩血小板库存。
   *若O型血小板经检测标签阴性-无高滴度抗A、抗B(B等,Ⅲ级),则可用于A、B和AB型患者。值得注意的是无公认的检测高滴度抗A、抗B的实验方法,亦无明确的实验室操作指南。医院血库及临床使用者必须意识到由于O型浓缩血小板输注给其他血型患者可能引起的溶血。
   *使用ABO不同浓缩血小板输血可能会引起血小板输注无效(B等,Ⅲ级)。
   2 ) RhD不相容
  
  *RhD阴性患者应当尽可能输注RhD阴性浓缩血小板,尤其对未达到更年期的妇女 (B等,Ⅲ级)
   *若RhD阳性血小板输注给可能怀孕的RhD阴性妇女,推荐使用抗D抗体(B级,Ⅲ水平)。250 IU抗D剂量可在6周内封闭5个成人RhD阳性血小板治疗剂量,对血小板减少症患者要皮下注射。
   *患有血液系统疾病的RhD阴性男性或无怀孕可能的妇女接受RhD阳性浓缩血小板,不必使用抗D抗体。
  3.)γ辐照
  输血的重大危险调查计划(SHOT)草案前5例报告数据表明输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)是输血导致死亡的最常见原因。根据成分血辐照指南,有TA-GVHD危险的患者应接受辐照血小板(BCSH,1996)。
  医院有必要以相关规程保证此类患者接受辐照成分血。对于过去接受多人负责治疗的患者,或患者因临床事件而可能接受辐照血的不确定性,使得实际操作很难。国家输血所输血医学临床规范组因此已准备经BCSH批准的信息手册及卡片,可通过国家输血所医院部获取。
  推荐(均为C等,Ⅳ级)
   上期BCSH指南(BCSH,1996)中目录下患者受成分血须经辐照。患者接受辐照血需给予信息手册与卡片,对辐照血的申请需保存在血库记录中。
  
   4 、 CMV血清学阴性血小板
  输血传播CMV感染在免疫受损CMV血清学阴性患者中可引起明显的发病率和死亡率。使用CMV血清学阴性供者成分血是预防输血中CMV传播一种标准方法。近期协会大多数意见认为CMV血清学阴性妊娠妇女,宫内输血,CMV血清学阴性异基因造血干细胞移植受者应使用CMV血清学阴性(及白细胞去除)血。CMV血清学阴性血亦适用于实体器官移植受者、CMV血清学阴性患者但可能接受异基因造血干细胞移植或HIV感染者(Lapaucis 等 20001;Sayer 等,1992)。
  使用CMV血清学阴性成分血可减少危险组CMV感染发生率约1~3%,但不能完全预防输血传播CMV(Hillyer 等,1994;Goldman &Delage,1995)。这可能是有时不能检测出低水平抗体,早先感染供者抗体清除,或成分血从最近感染供者中制备。
  对使用白细胞去除成分血阻止CMV经输血传播一直存在关注与争议(BCSH,1998;Pamphilon 等,2000)。多项研究表明,血液成份去除白细胞可在新生儿和急性白血病骨髓移植患者中成功阻止输血传播CMV感染(Hillyer 等,1994; Goldman 和Delage, 1995; Pamphilon 等, 1999)。此外,一项前瞻性调查认为,骨髓移植患者床边滤器去除白细胞与使用CMV血清学阴性成分血同样有效(Bowden 等,1995),但研究结果的解释存在争议,并未广泛接受。近期观察发现,异基因干细胞移植患者接受保存前白细胞去除及CMV血清学阴性浓缩血小板,在预防输血传播CMV上无差别(Ronghe 等,2002)。
  推荐(均为C等,Ⅳ级)
   *所有宫内及新生儿输血均需CMV血清学阴性与白细胞去除(BCSH,1997)。
   *有原发感染CMV或CMV复发感染危险的患者应根据患者临床主治医生的建议使用白细胞去除或CMV血清学阴性血。
  
  5、红细胞T抗原激活的处理
  由于红细胞膜上唾液酸残基减少,激活红细胞T抗原。这种现象在献血者
  中检测的概率可达到1/180,在患坏死性小肠结肠炎的新生儿和患有其他细菌感
  染的儿童中更为常见。虽然一些病例报道提示T抗原激活和溶血存在某种联系,
  但二者之间没有建立明确因果关系(Crookston 等, 2000; Eder & Manno, 2001;
   Ramasethu 等, 2001)。
  对于是否需要使用洗涤血液成份和低滴度抗-T新鲜冰冻血浆治疗T抗原激
  活的病人,目前还有争议(Crookston 等, 2000; Eder & Manno, 2001; Ramasethu 等
  , 2001)。洗涤血小板以除去血浆中的抗-T,其有利之处应当和其不利之处如:洗涤所需时间造成的输血延迟、洗涤过程中的血小板损失和对血小板止血功能的影响做比较权衡。即将出版的BCSH关于新生儿和儿童的输血指南将就这一问题提供更多详细建议。
  输注
  
  给成人预防性输注血小板时,推荐使用1个单位的成人治疗剂量。如果不出现血小板输注无效,这将使体内血小板水平增加20× 109/l。当血小板用于治疗活动性出血,可能需要更大剂量;血小板输注的剂量和频率取决于个体情况,无法提供通用建议。
  以下推荐均为C等,IV级:
  
  6、对血小板的检查
  * 医院血库工作人员在发血前必须对浓缩血小板做检查,检查时要特别注意:
   1.)血袋是否完好,检查端口和接缝是否有泄漏。
   2.)是否有明显的颜色异常和浑浊(提示可能有细菌污染)。
   *建议操作血小板输注的工作人员在输注前做同样检查,如果发现任何异常,把血退回血库(BCSH, 1999)。
  输血持续时间
   *建议血小板输注的时间应当在30分钟以上(BCSH, 1992; BCSH, 1999)。在儿科输血中,相当于输血速度为20-30ml/kg/hr。
  剂量的计算
  *大多数成年患者,通常都给予1个单位的浓缩血小板。
  *年龄较小的儿童(<20kg),给予10-15ml/kg直至1个成人剂量的浓缩血小板;年龄较大的儿童,应当使用1个成人剂量的浓缩血小板。
  *如果需要,可以更详细的计算血小板剂量(×109)。即:需要的血小板计数增加量(PI),病人的血液容量(BV,单位为升,估计方法为:病人体表面积×2.5,或成人按70ml/kg计算),校正因子(F)0.67(约33%的血小板进入脾),计算公式为:剂量=PIxBVxF-1
  例如,一位病人血液容量为5升,血小板计数需要增加40×109/l,则需要输注300×109即3×1011剂量的血小板。临床医生和医院血库工作人员应当可以知道诸如浓缩血小板的血小板平均数量及范围之类的信息。
  
  7、输注装置/过滤器
  *输注浓缩血小板时,应当使用标准的血液或血小板输注装置。
  *已经用于输血的装置不能再用来输注浓缩血小板(BCSH,1999)。
  *通过注射器为新生儿或胎儿输血时,应当使用网式过滤器。
  
  8、输血时的监护
  *应当告知病人输血可能的并发症和报告任何不良反应的重要性。
  *输血时评估病人情况的最好方法往往是对病人进行观察(BCSH,1999)。
  *建议在输浓缩血小板之前,先对病人做基本检查(脉搏、体温、血压)。每
  次输注开始后15分钟,测量病人脉搏和体温(BCSH,1999)。
  *输血结束时,应当再测量病人的脉搏、体温和血压。
  
  9、不良反应的处理
  在BCSH关于输血和输血病人的管理指南中,给出了输血反应及其处理的
  一些实例(BCSH,1999)。即将出版的BCSH关于输血反应调查和处理的指南
  中,将给出更详细的建议。
  推荐(均为C等, IV级):
  *医院应当制定有关输血后不良反应的处理及报告制度,包括向SHOT(输
  血的重大危险调查计划)报告。
  *如果怀疑病人发生输血反应,应当立即停止输血。立即联系有关医务人员,并记录病人的体温、脉搏和血压(BCSH,1999)。
  *根据输血反应的类型和严重程度做进一步处理。
  *输血小板前,病人术前常规用药中不应当包括氢化可的松及氯苯那敏(BCSH,1992)。
  
  10、输注血小板的效果
  效果的监控
  应当对病人接受血小板的效果进行监控,这可以作为进一步血小板支持性治
  疗的指导,虽然目前没有证据表明,对输血小板的效果进行监控及采取相关行动
  减少了出血发生的可能(Schiffer 等, 2001)。
  如果因为病人在出血而输血小板,衡量输血有效性的最重要的指标是临床效
  果。
  应当通过测量输血后血小板计数的增加来评估预防性输注血小板的效果。根
  据病人的大小和血小板输注的多少,有多个公式可以计算血小板计数的增加值,
  包括:
  1)血小板回收
  血小板回收百分率(R)可以通过血小板增加值×109/L(PI),血容量(BV,
  单位:升)和血小板剂量×109(PD)计算:
  R (%) =PI× BV× PD-1×100
  2)校正的血小板计数增加值
  血小板计数校正增加值×109/l(CCI)可以通过血小板计数校正增加值(PI),
  病人体表面积(BSA,单位平方米)和血小板剂量×1011(PD)计算:
  CCI=PI×BSA×PD-1
  一次成功的血小板输注在病情稳定的病人身上血小板回收率约67%,但是
  判断输注血小板是否成功的血小板回收率标准为:输注1小时后>30%,输注20-24
  小时后>20%,CCI标准为:输注1小时后>7.5×109/l,输注20-24小时后>4.5×
  109/l。
  虽然使用这些公式计算输注血小板的效果,对保持血小板输注研究的一致性
  是必需的,但是在日常医疗实践中应用是不可行的,因为每袋浓缩血小板的血小
  板数量并不知道。在医疗实践中,如果预防性输注血小板无法使血小板计数值达
  到预定值,则可以认为此次输血小板效果不佳(Schiffer 等, 2001)。此外,对没有
  出血的住院病人进行输注1小时后血小板计数是很不方便的。评估输注血小板效
  果的比较合理的方法是,在输血小板后的第二天上午做计数。评估门诊病人的输
  注小板效果,可以在输注血小板后10分钟计数,所得结果和输注血小板后1小
  时计数是一样的(O'Connell 等, 1988)。
  
  11、血小板输注无效
  血小板输注无效的特征是多次输血小板均未取得满意效果。有些病人可能有
  一次输血小板效果不好,而以后几次效果不错。只有在2次及2次以上输血小板
  效果都不好,才能诊断为血小板输注无效。
  血小板输注无效的原因
  有多种原因可以导致血小板输注效果不佳,可以分为免疫和非免疫两类。主
  要的免疫原因是HLA同种免疫反应,这在有妊娠史的女性中常见。其他免疫原
  因包括HPA(人类血小板抗原)同种免疫反应,ABO血型不合,血小板自身抗
  体和药物相关的血小板抗体(Novotny, 1999)。
  同种免疫血小板输注无效主要由HLA抗体引起,不过,因为血液成份去除
  白细胞以及采用更积极的疗法治疗恶性血液病和其他癌症,其发生率已经下降
  (Brand, 2001)。目前血小板输注无效的主要原因是非免疫性的临床因素引起血
  小板寿命缩短,例如,感染及用抗生素和抗真菌药物治疗,DIC和脾肿大(Bishop
   等, 1988; Doughty 等, 1994)。HLA同种免疫反应的发生率因下列情况而异:输
  注血液成份的类型,病人的基本情况、妊娠史和输血史。例如,再生障碍性贫血
  患者HLA同种免疫反应的发生率就比急性白血病患者高(Holohan 等, 1981)。
  减少血小板输注同种免疫反应的实验 (1997)发现:给急性粒细胞白血病患者输
  注未去白细胞的血液成份,无妊娠史的病人HLA同种免疫反应发生率为33%,
  有妊娠史的病人为62%;输注去白细胞的血液成份的病人中,其发生率分别为
  9%和32%。
  
  12、血小板输注无效的调查
  如果发生血小板输注无效,应当对临床因素做评估,这些因素可能与非免疫
  性血小板损耗有关。如果没有发现明显的临床原因,就要怀疑可能是免疫机制起
  作用,并做HLA抗体分析(见附录2)。
  具有广泛反应性而且作用强烈的HLA抗体几乎总能引起血小板输注无效。
  它们可以用淋巴细胞毒性试验(LCT)检测。但是LCT不是敏感试验,而且LCT
  不能检测非细胞毒性的HLA抗体,这些抗体也可能引起输注无效。有研究表明
  血小板抗原的单克隆固相法(MAIPA)优于LCT(Kurz 等, 2001; Kiefel 等, 2001),
  但是MAIPA用于依赖血小板的病人难度很大。较为合适的是做非细胞毒性的
  HLA抗体筛选试验(Brand, 2001)。对那些怀疑是同种免疫血小板输注无效的病
  人,可以做细胞毒性和非细胞毒性HLA抗体初筛试验,合适的组合是LCT加淋
  巴细胞或血小板免疫荧光试验或ELISA试验。
  HLA抗体不存在时,HPA抗体较罕见(0-2%),并且不是总能引起输注无
  效。在对血小板输注无效进行初始阶段血清学调查时,不必做HPA抗体检测。
  
  13、血小板输注无效的处理
  如果在初始血清学筛选时检测到HLA抗体,应当输注HLA相合的血小板
  (见附录2)。如果来不及做血清学检测或筛选只做了LCT,特别当输注无效和
  出血有关时,也应当输注HLA相合的血小板(Brand, 2001)。如果全面血清学检
  查没有发现HLA抗体,则不需输HLA相合的血小板。这时应当进一步考虑是
  否存在非免疫性临床因素,如果不存在,则应当进行HPA抗体检测。
  应当密切注意输注HLA相合血小板后的效果,最好做输血后1小时和20-24
  小时的血小板计数。如果效果改善,应当继续输注HLA相合血小板。如果效果
  不佳,要寻找原因,包括HLA不合(很可能发生在有罕见HLA血型的病人身
  上,很难找到相合程度高的献血者),非免疫性血小板损耗,HPA不合以及ABO
  血型不合。包括HPA抗体检测在内的血清学试验此时也许能够区分这些可能性。
  根据这些检测的结果,如果能鉴别出HPA抗体的特异性,合适的处理方法有使
  用ABO血型相同或HPA相合的浓缩血小板。对某些有非特异性HPA抗体的病
  人,做血小板交叉配型可能有用。
  有些病人发生HLA / HPA同种免疫反应,又找不到合适供血者,对他们的
  处理是很困难的。没有证据表明输注不相合的血小板给发生同种免疫反应的病人
  对病人有好处,这种输注不会增加血小板计数,而且应当停止预防性血小板输注。
  如果发生出血,输注随机献血者或最匹配献血者的血小板(尽管不完全相合)可
  能会缓解出血严重程度,虽然这时需要更大剂量的血小板。用于处理严重同种免
  疫输注无效的其他措施方法,如大剂量静脉输注免疫球蛋白,脾切除手术及血浆
  置换,效果并不好(Schiffer 等, 2001)。
  处理发生非免疫性血小板损耗的病人同样有很多问题。通常的办法是继续每
  日输血小板作为预防性支持,但还不知这个办法是否有效,或者应当停止输血小
  板,亦或增加血小板剂量。
  
  推荐:
  *应当密切观察血小板输注的效果,可以通过评估它止血的效果(如果有出
  血)和测量所有输注后血小板计数增加值来进行(C等, IV级)。
  *只有在2次及2次以上输血小板效果都不好,才能诊断为血小板输注无效。
  它可能由免疫或非免疫血小板破坏引起。
  *对血小板输注无效的病人,重要的是鉴别是否HLA抗体引起,因为提供
  HLA匹配的血小板可能会改善效果(B等, III级)。
  *做HPA配型后,查明血小板输注无效的其他原因也很重要,增加输注剂量
  或停止输注可能是改善效果的合适策略 (C等, IV级)。
  *通过检索文献和目前公认做法,形成了鉴别、处理血小板输注无效的工作
  步骤( 略)。
  
  审核
  上述指南可以作为审核血小板输注的依据。审核项目包括:血小板输注的合
  理使用,包括使用特殊种类的血小板,如γ射线辐照的血小板和CMV血清学阴性的血小板;血小板输注无效的处理;以及临床记录中血小板输注的记录。
  
  参考文献(略)
  附录1
  证据陈述和推荐等级的要点
  本指南中使用的关于证据分级和推荐分等的定义源自美国卫生保健政策和研究署,内容如下:
  证据陈述
  Ia 从随机对照试验meta-分析得出的证据
  Ib 从至少1个随机对照试验得出的证据
  IIa 从至少1个没有随机化的精心设计的对照研究得出的证据
  IIb 从至少1个其他类型的精心设计的准实验性研究得出的证据
  III 从精心设计的非实验性、描述性研究(如比较研究、相关性研究和个例研究)得出的证据
  IV 从专家委员会报告或意见和/或权威的临床经验得出的证据
  推荐等级
  A 要求就推荐课题作出总体高质量和连贯的说明,其中至少包括1个随机对照试验(证据级别Ia,Ib)
  B 要求就推荐课题能够实施临床研究,而不是随机临床研究(证据级别IIa,IIb,III)
  C 要求从专家委员会报告或意见和/或权威的临床经验得出的证据。表明无法直接适用高质量的临床研究。
责任编辑:管理员


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